A-1-0706检测委托单(适用于水泥、掺合料、外加剂、骨料、墙体材料、防水材料等材料的检测)委托编号:送样人︵甲方︶填写合同登记号委托(甲)方上海房地产开发有限公司工程名称苑号房检测方法□客户指定?检测方指定检测项目拉伸性能、不透水性、耐热度、低温柔度样品名称品种、规格、型号、等级备案证编号生产厂家批量、批号生产日期代表数量工程部位样品(状态)说明样品编号(承接人填写)弹性体改性沥青防水卷材I型JC(奉)-09-080006上海华斐防水材料有限公司1234561000卷基础见证单位监理公司见证人张三见证人证书编号0001联系电线;建筑工程公司取样人李四取样员证书编号0002联系电线取报告方式?自取□邮寄□其他:样品处理意见?废弃□余样取回承接人(乙方)填写样品外观检查?无异常□有异常(见样品描述)类别?送样□抽样□比对□复验□特殊或复杂(需另行评审)检测偏离?无偏离要求□有偏离要求(详见备注)分包项目无分包单位无检测(乙):::::,由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责;;;(代表甲方)和承接人(代表乙方)签字后生效。备注不同的样品所填写的内容可能不同,因此本样张仅供参考。承接人:送养人:委托日期:
